著名心血管病专家－胡大一
日前，中国医师协会循证医学专业委员会主任委员、著名心血管病专家胡大一教授发布“贯彻循证医学原则，构筑全面防线，谱写心血管疾病防治新篇章”的主题报告，全面回顾了２００５年心血管领域发生的重大事件和所取得的成就，并认为从几个国际著名的大型循证医学试验的结果看，强化降脂的重要性和他汀类药物的重要作用不容忽视。
冠心病高危患者强化降脂时代已经到来
在２００５年心血管领域取得的成就中，胡大一教授认为最突出的亮点是２００５年１１月１５日在美国达拉斯召开的“美国心脏协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ＡＨＡ）”学术大会上，公布的高危人群强化降脂的一项重要试验“ＩＤＥＡＬ（Ｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌ Ｄｅｃｒｅａｓｅ ｉｎ Ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ ｔｈｒｏｕｇｈ Ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ Ｌｉｐｉｄ Ｌｏｗｅｒｉｎｇ，强化降脂进一步减少临床终点试验）”的结果。该项研究结果表明，冠心病高危患者强化降脂的时代已经到来，高危患者的低密度脂蛋白胆固醇ＬＤＬ－Ｃ水平降得越低越好。
据胡大一教授介绍，ＩＤＥＡＬ是１９９９～２００５年由北欧国家１９０家医院完成的前瞻性、随机、开放、盲终点（ＰＲＯＢＥ）试验。ＩＤＥＡＬ的主要研究者Ｐｅｄｅｒｓｏｎ教授指出，尽管研究的主要终点未达到显著性差异，但ＩＤＥＡＬ的结果与已发表的他汀试验，尤其是强化降脂试验的综合结果完全一致，证明ＬＤＬ－Ｃ降得越低越好，对于ＬＤＬ－Ｃ的目标应是≤８０ｍｇ／ｄ１。
对此，胡大一教授评价说，１１年前北欧国家合作完成的多中心临床试验４Ｓ研究揭开了他汀革命的序幕，１１年后的今天，ＩＤＥＡＬ标志着高危患者强化降脂时代的到来。从４Ｓ到ＩＤＥＡＬ，基本上把关于他汀的研究画上了一个圆满的句号，清楚地回答了什么是强化降脂，目标人群是什么，剂量是多少，安全性怎么样等问题。
对于强化降脂，胡大一教授强调，治疗时应对人群进行分类，并非对于所有人群应强化降脂，而是对于高危人群及其等危症人群或极高危患者，ＬＤＬ－Ｃ降得越低越好。冠心病及其等危症是指糖尿病、患过脑卒中或外周血管动脉粥样硬化，腹主动脉瘤、有症状的颈动脉斑块和有多重危险因素，未来１０年发生心肌梗死危险≥２０％；极高危患者包括急性冠状动脉综合征、糖尿病合并心肌梗死、心肌梗死合并代谢综合征等。对于低、中危人群，尤其是符合ＡＳＣＯＴ（盎格鲁－斯堪的那维亚心脏终点研究）特征的众多高血压患者而言，降血压联合降胆固醇需要的是常规剂量的他汀（如阿托伐他汀１０ｍｇ／ｄ）。
关于强化降脂的目标，胡大一教授介绍为：高危人群：ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄ１；极高危人群＜７０ｍｇ／ｄ１；高危人群的ＬＤＬ－Ｃ应从基线至少下降３０％～４０％。在临床实践中可将ＬＤＬ－Ｃ从基线水平下降３０％～４０％的不同他汀每日剂量为：阿托伐他汀１０ｍｇ，辛伐他汀２０～４０ｍｇ，氟伐他汀８０ｍｇ。
胡大一教授还指出，在临床上低估阿司匹林的副作用，或高估他汀的副作用，是一种误区，应予以纠正。不过，对使用他汀的患者，尤其是需要用大剂量他汀强化降脂的患者，应注意监测药物的不良反应。胡大一教授说，和其他药物一样，他汀类药物可导致肝酶增高、肌病与极少见的重症肌症，甚至横纹肌溶解症等少见的不良反应，但绝大多数在及时发现、及时停药后可逆转。
高血压治疗新策略：一手降压一手降脂
在回顾２００５年高血压治疗领域发生的重大事件时，胡大一教授提到了国际上最关注的ＡＳＣＯＴ研究，这是一项降压降脂联合治疗的大规模临床试验。降脂部分的研究结果表明，阿托伐他汀可显著降低冠心病主要终点（冠心病死亡和非致死性心肌梗死），以及脑卒中、所有心血管事件和血管重建术、所有冠心病事件等次要终点。
ＡＳＣＯＴ研究结果说明高血压治疗首先要强调降血压，在降压的同时要降脂。以往对于高血压患者单纯强调降压，不过，研究显示降压可以使脑卒中减少３９％，但心肌梗死只能降低１６％，与降低３０％的预期有很大差距。ＡＳＣＯＴ降血脂部分试验结果显示，对基线胆固醇正常或不太高的异常患者，在降压的同时联合他汀降脂，不但可以减少脑卒中（－２７％），还使心肌梗死降低３６％。对此，胡大一教授强调在临床中应一方面降血压，一方面降血脂，只需要联合使用常规剂量的他汀，就可以在脑卒中进一步减少的同时，使心肌梗死的发生率真正大幅度的下降。胡大一表示相信未来高血压患者能够从他汀获益。
此外，从ＡＳＣＯＴ的结果看，不同降压药和他汀的协同性是不同的。据胡大一介绍，ＡＨＡ大会上公布的结果是，新型降压药与他汀有协同作用，在降低脑卒中和心肌梗死上有放大作用，“１＋１＞２”；但老的降压药与他汀没有这种放大的协同作用。
代谢综合征诊断新标准：腰围
代谢综合征诊断新标准的公布是２００５年的另一个亮点。胡大一教授介绍说，代谢综合征是新世纪心血管疾病危险因素的一种新的流行，其概念是多重危险因素在一个人身上的集群。由于近年来不健康的生活方式蔓延，发展中国家生活方式急剧转变，使肥胖和糖代谢紊乱两大问题凸显。胡大一说，代谢综合征这个概念的提出很好，但是过去诊断困难，不同的机构诊断标准不一。２００５年５月，国际糖尿病联盟与ＷＨＯ联手发表一个全球共识的新定义，统合以前发表的美国的ＮＣＥＰ ＡＴＰⅢ定义、ＷＨＯ和欧洲研究组的胰岛素抗性定义，公布了代谢综合征的新诊断标准。新标准突出了腹型肥胖，胡大一说，中国男性腰围如果超过９０厘米、女性腰围超过８０厘米，那么多数人都要考虑自己是否患上代谢综合征。
房颤血栓栓塞预防依然是华法林时代
２００５年公布的ＡＣＴＩＶＥ－Ｗ研究结果表明，心房颤动的血栓栓塞预防仍然是华法林的时代。这项纳入６６００例受试者的试验结果显示，华法林明显优于阿司匹林与氯吡格雷联合使用。研究的主要终点（血管事件——脑卒中、栓塞、心肌梗死和血管死亡）在阿司匹林＋氯吡格雷组为５．６４％／年，明显高于华法林组的３．６３％／年，相对危险增加４５％（Ｐ＝０．０００２）；严重出血在两组间无显著差别（２．４％／年比２．２％／年，Ｐ＝０．６７）。胡大一总结认为，尽管华法林在临床中的应用不够普遍，但在心房颤动的血栓栓塞预防领域依然处于主导地位。
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